Apakah AI Akan Memperbaiki Proses Otorisasi Awal Atau Justru Menambah Masalah?

Apakah AI Akan Memperbaiki Proses Otorisasi Awal Atau Justru Menambah Masalah?

Di tengah perdebatan tentang efektivitas sistem otorisasi awal dalam dunia kesehatan, pemerintah AS tengah menguji coba program yang memanfaatkan kecerdasan buatan (AI) untuk pengambilan keputusan terkait cakupan asuransi. Proses ini menjadi sorotan karena banyak pasien yang mengalami kesulitan mendapat pra-persetujuan untuk perawatan medis yang direkomendasikan oleh dokter mereka.

Pada dasarnya, otorisasi awal dirancang untuk mencegah penyalahgunaan layanan dan pengeluaran berlebihan untuk teknologi medis yang sering memiliki alternatif yang lebih terjangkau. Namun, banyak dokter yang mengungkapkan keprihatinan mereka tentang keterlambatan dalam perawatan akibat proses ini, yang bisa membuat pasien menunda pengobatan sementara menunggu konfirmasi dari perusahaan asuransi bahwa perawatan tersebut diperlukan secara medis.

AI diproyeksikan mampu membantu proses tersebut dengan lebih efisien, berpotensi mempercepat persetujuan klaim yang jelas memenuhi syarat. Namun, pendekatan ini tidak tanpa risiko, terutama dengan meningkatnya kemungkinan penolakan yang tidak tepat atas klaim yang seharusnya disetujui. Survei yang dilakukan oleh American Medical Association pada tahun 2025 menunjukkan bahwa 61 persen dokter merasa khawatir bahwa penerapan alat AI justru akan memperburuk tingkat penolakan atas perawatan yang mereka anggap penting.

AMA juga menyerukan perlunya transparansi lebih dalam proses pengambilan keputusan oleh AI. Analis kebijakan kesehatan Camm Epstein mengatakan bahwa “AI seharusnya digunakan untuk memudahkan persetujuan perawatan yang tepat, bukan untuk mempersulit perawatan yang diperlukan.”

Program yang sedang dijalankan oleh pemerintahan Donald Trump ini mencakup enam negara bagian dan bertujuan mengurangi pengeluaran medis yang tidak perlu. Meskipun demikian, masih belum ada kepastian apakah upaya ini dapat memperbaiki sistem yang rumit ini.

Proses otorisasi awal tetap menjadi beban besar bagi masyarakat. Dalam program Medicare Advantage, yang merupakan alternatif swasta dari Medicare asli, perusahaan asuransi setiap tahun mengeluarkan jutaan penolakan klaim yang utuh atau sebagian berdasarkan otorisasi awal. Laporan pemerintah yang dirilis bulan Juni menunjukkan bahwa ada situasi di mana klaim untuk perawatan rawat inap dan rehabilitasi ditolak meski memenuhi kriteria cakupan.

Pasien memiliki opsi untuk meminta pengecualian medis atau mengajukan banding terhadap keputusan yang ditolak, tetapi seringkali proses ini berjalan dengan rumit. Banyak pasien yang terjebak dalam apa yang disebut NBC News sebagai “purga otorisasi awal”, di mana mereka kehabisan waktu atau pilihan perawatan.

Survei terbaru dari Commonwealth Fund menunjukkan sekitar satu dari lima dewasa Amerika yang memiliki asuransi swasta melaporkan bahwa mereka atau anggota keluarga mereka ditolak untuk cakupan yang direkomendasikan oleh dokter. Dari mereka yang mengalami penolakan, 41 persen melaporkan bahwa hal itu mengakibatkan penundaan perawatan, dan lebih dari sepertiga merasakan kondisi kesehatan mereka semakin memburuk akibat keterlambatan dalam mendapatkan perawatan.

Pemerintah dan perusahaan asuransi swasta berusaha melakukan perbaikan. Aturan yang dikeluarkan oleh mantan Presiden Joe Biden pada tahun 2024 bertujuan untuk mempercepat proses bagi pasien dengan rencana yang dikelola pemerintah, di samping mempermudah dokter dalam mengajukan otorisasi awal.

Kini, pemerintah ingin memperluas penggunaan AI untuk memperbaiki protokol otorisasi awal melalui proyek bernama WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model). Proyek ini berfokus pada pengurangan pemborosan dan penipuan dalam Medicare asli dengan mengevaluasi layanan yang dianggap rentan terhadap penyalahgunaan.

Meskipun penggunaan otorisasi awal sudah umum di Medicare Advantage, penerapannya di Medicare asli sangat terbatas, dan pergeseran ini mungkin tidak baik untuk pasien. Dalam beberapa bulan sejak proyek WISeR dimulai, beberapa laporan menunjukkan terjadinya penundaan dalam perawatan dan peningkatan penolakan di negara-negara bagian yang terlibat.

Integrasi AI ke dalam proses otorisasi awal diharapkan oleh CMS dapat memastikan pembayaran Medicare yang tepat waktu dan sesuai. Namun, banyak kritikus menilai bahwa tujuan tersebut bertentangan dengan pengalaman nyata, di mana proyeksi awal malah memperparah masalah yang ada.

Dokter Jared Dashevsky, yang juga pendiri platform media kesehatan Healthcare Huddle, berkomentar bahwa, meskipun AI seharusnya bisa mengeliminasi hambatan dan mengurangi beban administratif, dalam kenyataannya, sistem yang ada hanya memproduksi penolakan lebih cepat tanpa menyelesaikan masalah mendasar yang ada.

About The Author

Teknonesia Team

See author's posts